第七节 骨烧伤死骨凿除钻孔术

【临床特点】

1烧伤原因

关节功能部位烧伤，常见于热压伤、电烧伤等原因引起损伤，不仅造成皮肤全层坏死，继发局部坏死、加深，扩大创面，常使骨、肌腱外露，给治疗上增加一定难度，导致功能障碍。

2治疗原则

清创术中，如何处理上述损伤的组织对患者的功能恢复十分重要。作者认为，烧伤的肌腱应尽量保留，除有明显炭化和液化者外，以保留其解剖的连续性。传统烧伤外科治疗，手术中对关节深度烧伤创面必须彻底清除坏死组织，使其变成一个健康基部，相对无菌的创面，皮瓣覆盖，否则易致感染，影响皮瓣存活。严重影响关节功能与外观美，与现代美学的要求相距甚远，对患者愈合后重新融入社会生活也造成较大的心理压力。

3适应证

关节烧伤。目的是关节扩创肉芽培植术保存关节和肢体残部。

【手术方法】

1术前准备

同前。

2手术原则

创面治疗遵循MEBO保护下先简后繁，安全、可靠、有效的原则。

3手术时机选择

（1）对热压伤关节烧伤患者，在伤后1～3天内进行早期扩创。

（2）电烧伤患者，在5～7天内进行早期扩创。

4清创时，在MEBT/MEBO治疗的同时注意伤员全身情况的观察和救治。采用外科手段薄层切、削坏死焦痂，使MEBO易于深部渗透。即除有明显炭化和液化者外，尽量保留其解剖的连续性。其他尚健康的软组织亦应尽量保留，尤其是骨膜、肌腱。

5对小块骨烧伤坏死骨质不予咬除。对骨关节面烧伤的死骨亦不咬除，主要考虑到关节功能方面。并始终以MEBO保护创面，并促使骨关节面烧伤创面坏死组织液化排除。

6有点状出血者MEBO纱布敷贴止血。避免结扎或缝扎止血。

7术后处理

（1）创面清洁后直接用美宝涂在创面约1mm，外用MEBO油纱布3层，无菌纱布或无菌棉垫包扎，松紧适度， 每天2次更换。

（2）MEBO油纱布包扎，12小时更换1次。2～3天后，改用MEBT/MEBO治疗，直至创面肉芽长出。治疗中创面有液化物、片块状坏死组织、脱落肌腱等及有异物者先用手术刀、剪清创再使用上述方法MEBO处理创面。7～10天无创面肉芽长出者，则采用暴露骨骼关节的清创钻孔，然后以MEBO营养保护创面。

（3）一般在10～15天即可见暴露骨骼的钻孔部位长出肉芽组织，此种肉芽组织在MEBO的作用下逐渐扩展以至覆盖暴露的骨关节，术后20～25天肉芽组织长满，可行自体皮簇内植术治疗。此为关节扩创肉芽培植术阶段。对已经植皮成活的创面继续应用MEBO外涂，可促进皮片伸展愈合并可减轻疤痕的生成，保证肢体功能的恢复。

【注意事项】

1四肢关节部位的严重烧伤，不仅造成皮肤全层坏死，继发局部坏死、加深，扩大创面，常使骨、肌腱外露，给治疗上增加一定难度，导致功能障碍。

2手术后早期进行功能训练，对防止关节僵硬、肌腱粘连，恢复关节功能至关重要，肉芽组织形成后适时植皮。该法不仅缩短创面愈合时间，而且功能和外形恢复满意。

3皮纹

浅筋膜中的弹性纤维及肌纤维与皮肤真皮层相连，形成皮肤的自然皮纹。皮纹的形成是从胚胎期的第13~19周，由外胚层发育形成。

附：右肘关节扩创肉芽培植术图示