第二节 烧 伤 休 克

根据烧伤的局部病理学变化，将烧伤损伤后的局部发病学分为损伤病理学和修复病理学及生理学两大部分。损伤病理学的焦点主要指皮肤热损伤后的病理损伤形态学变化；修复病理学及生理学主要指皮肤在损伤后自身修复的病理及生理学变化。

1损伤病理形态学变化特点

皮肤的烧伤损伤区域由表入里的分为热损伤坏死层和热损伤反应层。热损伤坏死层主要由物理损伤引起；热损伤反应层主要由热损伤后的自身化学物质反应引起。根据热损伤后的发病学特点，热化学反应层的组织会逐渐转化，形成进行性坏死层和炎性反应层，从而形成了烧伤损伤的局部病理学所特有的形态学表现，即除I度皮肤烧伤外，均可产生由表入里的三个区带的组织病理学损伤。最表面的皮肤烧伤组织由于直接受热源损伤导致坏死，已不可能复活，称为坏死带；坏死带下层（包括其外周相邻组织）皮肤组织受间接热损伤及热化学损伤，主要表现为由微循环障碍所发生的组织间液大量渗出，组织间隙胶体渗透压上升，微血管进行性血栓形成引发的组织淤滞和变性，众多组织细胞呈濒死状态，此区域称淤滞带；淤滞带下层（包括其外周相邻组织）的皮肤组织主要由局部热损伤后和自身化学物质的损伤导致的炎性反应，其表现为组织水肿、充血、缺氧、渗出等可复性病理形态学变化，简称为充血带。

皮肤烧伤的这三个区带的病理损伤变化是创伤损伤中最复杂的局部病理学变化，三者之间的变化关系除与自身自然变化有关外，它与所使用的医疗技术也有着非常密切的关系。假如所使用的治疗方法会对局部造成再一次损伤，其结果可使这三个区带的变化向着恶性方向发展；假如所使用的治疗方法对局部创面不产生损伤作用，则属于自然发展；假如所使用的治疗方法对坏死组织层以下的组织有保护和治疗作用，则可逆转淤滞带组织的进行性损伤或中止损伤。烧伤表面的坏死层虽然是不可复性的组织，但它会影响其他两个区带的发展。因此，采用何种方法处理坏死组织层已明显的影响到深层有成活能力组织的去向，即这些成活组织是否能够继续保持其成活能力。如令坏死层任其自然发展，则会因组织脱水和失去正常的皮肤弹力，对下层组织产生非生理性压力，导致下层组织受压和微循环内的血液浓度增高，造成组织的压迫性缺血、缺氧，从而加重了下层组织的进行性坏死程度。如果对表面的坏死层组织再施以干燥、凝固结痂性医疗方法治疗，必然会对坏死层下的淤滞带组织和充血带组织造成致命性的损伤，使烧伤损伤层进一步加深，范围扩大，直至皮肤发生全层坏死。如早期对表面的坏死组织层使用松解或阻止对下层增加压力的方法处理，则可使淤滞带组织产生可复性变化。

淤滞带组织的转归：淤滞带组织除受以上间接因素影响外，还受直接因素的影响，如使用干燥脱水和蛋白质凝固的结痂方法或浸渍方法处理，均可加速微循环的进行性血栓形成。反之，如果早期使用保护性或治疗性方法处理，必然有利于该组织的恢复。

病理形态学损伤特点：如图所示（图121）。

充血带组织：如果淤滞带组织没有发生自然发病后的再次损伤，则可以自然恢复；如果淤滞带组织受到进一步的损伤，其充血带也可因严重的缺氧发展为坏死组织。

烧伤后所形成的这三个损伤带之间没有明显的界限，其界面呈“高山峻岭”或“丘陵山河”状。 

2修复病理及生理学变化特点

烧伤皮肤的修复病理形态学变化是作者在研究皮肤再生过程中提出来的。因为以往的研究资料均以传统的治疗技术为模式，无法了解烧伤的修复变化过程，正如Jeckson所讲的：“从事烧伤医疗研究几十年，从来没有见过烧伤创面是如何愈合的，不是被痂皮和厚厚的纱布遮盖，就是直接见到肉芽组织，或因手术切除而见不到烧伤组织等”。Jeckson的这段话充分揭示了传统的治疗模式是单靠临床上仅有的外科手术切除植皮技术，它根本不是烧伤修复医疗技术。1998年，美国著名烧伤外科专家，全美烧伤学会主席Drdeitch称：“烧伤外科医生仅知道用手术刀如何切皮植皮，尚不知道如何长皮。”这些专家们的言谈道破了烧伤皮肤原位再生技术治疗烧伤的重要意义所在，同时也是对烧伤职业医生的由衷之言。

烧伤坏死组织在伤区排斥、排除或分离后，伤区存在着残留的皮肤组织与信息组织（指皮下组织中与真皮和表皮有关的同源组织细胞）。烧伤的修复病理学变化应从这里开始。

浅Ⅱ度烧伤：无论何种治疗方法，因表皮组织尚部分存在，其创面修复仅发生在表皮组织，而表皮组织的特点又是由基底细胞层逐层变化而形成的。所以浅Ⅱ度烧伤的修复过程，如无额外的损伤，自然应是皮肤自身的生理修复过程，不会留下瘢痕。

深Ⅱ度烧伤：部分或大部分真皮组织易发生坏死，其修复过程取决于治疗方法，因为使用的治疗方法不同而修复的病理变化亦不同。如果采用干燥结痂疗法，坏死组织结痂，坏死组织与下层的成活组织发生排斥反应而产生白细胞浸润带，若痂下不发生化脓性病变，残存真皮组织中的上皮细胞可沿痂下白细胞浸润带生长，覆盖创面，其真皮胶原纤维组织及血管组织只能杂乱无章地生长。当痂皮脱落之后，创面被上皮封闭，必然都是瘢痕愈合。瘢痕愈合不属于生理愈合范畴，实际上是创面的病理性（愈合）封闭。若发生痂下化脓、积脓，又会进一步损伤创面，可使深Ⅱ度创面变为Ⅲ度创面，或使全厚皮肤坏死，形成肉芽创面，即使有机会通过植皮封闭，也会造成永久性病理（瘢痕）愈合。假如对于烧伤创面坏死层组织进行无损伤性处理，可最大限度地保留皮肤残存组织，在此基础上，创造一个皮肤残存组织的生理环境，使残存皮肤组织在生理的环境条件下自然修复，向着生理性愈合方向发展，获得生理性的无瘢痕愈合。在这种条件下若能及时补充组织生理再生修复的调控方法、环境或物质，则可确保深Ⅱ度烧伤实现无瘢痕的生理性愈合，恢复皮肤的原貌。

Ⅲ度烧伤：Ⅲ度烧伤指皮肤全厚层坏死，损伤坏死层深达真皮下组织。这一定义是根据皮肤烧伤这一概念而确定的。关于皮肤概念的确定，目前国内外无论组织学还是解剖学及细胞学均一致认定，皮肤是由从外胚层来的表皮和从中胚层来的真皮组成的。全厚皮的概念应是真皮和表皮合在一起的概念。但由于真皮下层与皮下组织间的结合部并非是一个平坦的界面，如前所述，它们之间总是呈现“高山峻岭”或“丘陵山河”状态，所以将全厚皮的概念扩展到皮下组织的上邻组织层。也就是说，热损伤达到皮下组织以上层次的组织损伤为全厚皮损伤，即定为Ⅲ度烧伤。皮下组织及肌肉组织层的烧伤已超出皮肤的概念，不应再将其与皮肤概念混在一起。我们建议对于烧伤的诊断概念应明确为，发生在何种组织上的烧伤就诊断为何种组织烧伤，如皮下组织部分或大部分烧伤，则应称皮下组织烧伤；如皮下组织全部烧伤，其坏死深度达肌肉组织，应称为肌肉组织烧伤；如肌肉组织全部烧伤，其坏死深度达骨组织，应称为骨组织烧伤。也正像电击伤的诊断概念一样，电火花烧伤是一般的皮肤烧伤，而电击伤则是包括皮肤、皮下组织、肌肉、骨组织和电流通过区的组织烧伤，不能简单地做出烧伤诊断。为便于习惯性的理解和掌握，笔者曾将Ⅲ度烧伤分为Ⅲ度浅型、Ⅲ度深型。Ⅲ度深型指的是皮下组织以下的非皮肤烧伤，虽然概念并不确切，但已明确地将皮肤烧伤与非皮肤烧伤进行了界定。

Ⅲ度烧伤的病理修复学特点：Ⅲ度烧伤的病理修复学特点主要表现在肉芽组织的修复方面。由于皮肤全层坏死，皮下组织中已没有可供封闭创面的上皮组织。所以传统的病理修复定论是：如果创面直径在2cm左右，可靠创缘上皮组织封闭创面而自然愈合，较大的Ⅲ度烧伤创面只能靠外科植皮封闭创面。作者的研究证实，Ⅲ度创面也可达到直接的病理性或生理性愈合。其愈合基础组织，来源于残留于脂肪组织中的汗腺分泌性上皮细胞、皮下脂肪组织中的纤维隔组织、皮下组织中的血管组织及普通组织细胞。